台下三皂头役朱宽叩首叩禀，为遵饬吊到，禀缴察销事。缘蒙单：「仰立吊已革吞霄总理郑妈观戳记，即日禀缴察销。一面协同该地衿耆、铺户人等，选举诚实、勤慎、公事谙练之人，取具认充，加具保结，禀缴赴辕，以凭验充，给戳办公」等因。该宽凛遵办理，兹已吊到总理郑妈观戳记一颗前来。除协同该地衿耆、铺户人等，佥举诚实、妥洽之人接充遗缺外，合将吊到郑妈观戳记一颗，先行禀缴，伏乞大老爷察销施行。叩。
计缴郑妈观戳记一颗。
〔批〕悉，戳销。 私记
〔道光二十二年〕拾贰月十四日叩 戳记 特授淡水分府曹、给三皂头役、朱宽戳记